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國內疫情意外引發防疫保單之亂，有網紅點名「有1家4口事前投保高達16張防疫保單，因全家確診而領取160萬元保險金」，產生不當利得疑慮。 具律師身分的國民黨立委李貴敏7日則認為，就法論法該關心的是，1人投保數家防疫保險是否違法？ 她認為1家4口投保16張保單沒有違反「複保險」的規定，主管機關或保險公司別再用「理賠後恐有資本適足率問題」、「獲利不當」、「違反複保險規定」等藉口欺負經濟弱勢的平民百姓。 最後，磊山保經通路長林世德提醒，要避免違反據實說明爭議，別無他法，就是誠實告知、主動告知。 「像一般住院醫療或手術，保險公司一定會調閱病歷，若保戶先前已告知，只要證明業務員知道這件事，保險公司仍應理賠。」因此，與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約，不如一開始就講清楚說明白，就算被拒保，也能及早因應、另做規畫。
保險拒賠: MY83 保險網
■還有沒寫到的死亡因素、或必須符合保險契約的病名，可跟醫師協議，在忠於事實的前提下，將所需其他內容加註於診斷書、證明書上(註)。 如今保險公司「張冠李戴」，「拿著雞毛當令箭」-以不是用來判定「保險事故」的鑑定書/證明書，當作「保險拒賠」的「有力證明」，多少年來，法官當庭「打臉」保險公司「拿張飛打岳飛」-只是為拒賠而拿死亡證明書當擋箭牌，看能不能騙得過，這心態實在要不得。 (一)不屬於保險合同的承保範圍常見的有以下幾種情形：財產損失或人身傷亡的發生，不是由保險合同中約定的保險事故所致；受損財產不屬於保險財產；出險時間不在保險公司規定的有效期內；出險地點不在保險合同上註明的地點內等等。 張冠群解釋，中醫治療常被認為是輔助，像是「活血化瘀」、「清熱解毒」，是否代表積極治療，在實務上就常有爭議。 「裁罰紀錄」凸顯經營品質什麼事情，能讓金管會主委黃天牧罕見動怒，公開怒批「深惡痛絕」？
台灣人買保險密度之高，無非就是希望在意外發生時獲得風險轉嫁，但不少人在發生事故後才發現「原來我的保險不能賠」，很多都是因為沒注意保單條款，其中「除外責任」更是每一位保戶都要理解的重要觀念。 拒賠指發生保險契約規定的責任範圍以外的事故，或者被保險人有違反契約的行為，保險人對保險標的損害拒絕給予賠付。 保險人對於被保險人有違約行為的拒賠有兩種情況：一種是被保險人違反了契約的基本條件，如投保時不誠實或不按期交付保險費，保險人有權終止尚未到期的契約，並不再承擔任何責任。 另一種是被保險人只是違反了契約中有關賠付的條件，如出險未通知或未立即通知保險人，保險人只能拒絕與此次事故有關的損害賠付，而不能終止契約。
保險拒賠: 保險公司 拒賠理由
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事實上，以前保險公司賠償會較寬鬆，有些不保的事項如入院做身體檢查，都會照賠。 住院保險也是常Claim的險種之一，而且因為賠償原因眾多，兼之金額可以上千萬，所以保險公司在文件、條款及細節上也會小心處理。 當然可以，但是在受理爭議案件之前，金融消費評議中心還是會依規定，請保戶先向保險公司提出申訴，或者是由評議中心把申訴案件轉給保險公司。 金融消費評議中心會先請保險公司跟保戶雙方來溝通，稱之為『試行調處』；如果調處不成立或不願意調處，就會成立評議委員會做書面審查，照雙方提交的相關資料做成評議決定。 若你的保單是透過保經公司購買，部分保經公司會提供保單權益的法律諮詢服務或是協助保戶向保險公司申訴，像我任職的錠嵂保險經紀人公司就有設有法務部門專責處理。
保險拒賠: 是否無法理賠
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2月13日，眾安保險相關負責人表示，保單條款中約定該保險產品保障的是新型冠狀病毒肺炎，但默默的ct診斷結果並非新型冠狀病毒肺炎，沒有相關影像學表現，所以此前給予了拒賠的意見。 個案：投訴人到台灣旅遊第2天在酒店滑倒，扭傷右膝蓋但沒求醫，他回港後第6天因痛楚持續求診，保險公司以沒證據顯示傷勢是於旅程間因意外造成，拒絕賠償醫療費用。 四、其他配套措施 （一）各保險公司應將金管會前開函示及前述二、三之處理原則，納入各 公司理賠內部處理制度程序，並列為稽核部門之查核項目。 （二）各保險公司應透過內部教育訓練方式，要求所屬負責相關業務人員 遵循金管會前開函示及前述二之處理原則，俾免再生爭議。 「還沒完喔，我聽已經有投保經驗的同事說，不是你要保，保險公司就一定會接受，有可能會因為一些原因『被拒保』，好像還有『批住除外』、『加費承保』什麼的。總之結果還不一定哩。」曉姿的老公從紀錄兩人討論結果的電腦螢幕前，將頭抬起說道。 如果投保人認為保險公司的拒賠理由並不合理，並向保險公司上訴後仍無法達成共識的話，可以考慮將個案交由保險投訴局處理。
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當你在填寫要保書時，是否注意到有一項「身體健康告知欄位」？ 小心，如果被保人沒有如實告知自身健康狀況、既往病史，根據保險法規定，保險公司因被保人有故意隱匿、遺漏告知等不實說明，足以影響保險公司決定是否承保或提高費率因素，保險公司有權解除保險契約。 保險公司以投保人事前無披露病情為由而拒絕賠償的個案屢見不鮮，亦一直引發爭議。 有長者在購買人壽保險三年後因膀胱癌去世，保險公司卻指他投保前已出現尿頻、尿急等徵狀，卻無向保險公司披露，因而拒絕賠償。 保險索償投訴局審議這宗投訴後，認為上述徵狀屬老人家常見毛病，不屬重要病情，裁定保險公司需向受保人作出逾廿八萬元的身故賠償。
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- 但換在保險公司立場，若然當初知道投保人有脊椎問題，保險公司很可能拒保，若然申請不成功，何來有這份保單，何來今次的甲狀腺索償？
- 惟至去年年中，藥物逐漸失效，太太轉用傳統的化療和免疫治療，當中免疫治療藥物屬自費藥，治療周期為每三星期一次，每次約四萬港元，當時保險公司的平均理賠時間已至少需要等兩到三個月。
- 尤其是在保單條款內並沒有註明理賠次數的規範時，保險公司就不可以擅自用這種理由來拒賠。
- 常常聽讀者說，保單賠幾多全由保險公司決定，投保人任人魚肉。
所以，如果不希望索償申請有可能受延誤或被拒絕，就要盡投保人的本分，準時繳交保費及誠實填寫健康申報表。 本文章內容由 康思源 Dave Hong 提供並只供參考，不代表 Bowtie 立場，Bowtie 對任何人因使用或誤用任何信息或內容，或對其依賴而造成的任何損失或損害，不承擔任何責任。 不了解保障範圍：例如，在絕大部份情況下，自願醫保只保障入院醫療支出，然而客人卻就普通門診醫療服務申請索賠，因而不獲賠償。 被拒賠可以有不同原因，在2019年的投訴個案中，主要是因為「保單條款詮釋」，佔所有個案的37.5%，這是因雙方對「醫療必需」定義不一致所引起，亦為最常見爭拗之一。
保險拒賠: Claim住院保險前 不得不知的10件事 | 理財入門 | 保險入門
以王伯伯的例子來說，白內障是門診手術，但許多醫療險註明門診手術不理賠，這就是大家常忽略的細節。 圖／freepik 投保時，保單上都會列出「除外責任」或「不保事項」。 我們以前曾經做過一個很大的個案，保單金額大約為500萬，大家注意了，是十年前的500萬哦！ ■「施瓊華局長強調，個案認定關鍵要看「死亡證明書」，看醫生病理怎麼寫，如果是直接寫疫苗注射引發死亡，當然疫苗險與意外險就應該要直接理賠」言猶在耳…. 人身保險中常見的違約違法有：投保人、被保險人故意不履行如實告知義務，弄虛作假；不交納保費；不能提供索賠所需的證明、材札被保險人職業或工種變更而不履行變更通知義務的等等。 現在很多的定額型醫療與實支實付保險，不少是有這樣的手術規範的，上圖只是其中之一，每家保險公司的規範寫法各有不同，這是投保時需要留意的部分。
除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。 例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。 此外，相對於壽險公司幾乎不會對保戶提出告訴的情形，產險公司有時則會因為行使代位求償權，而主動向保戶提出告訴。 最常見的就是在強制汽車責任險上，當車禍事故的肇事責任確定為被保險人酒後駕車造成時，產險公司在賠給車禍受害人後，會轉而向肇事的被保險人要求賠償，要是被保險人拒不支付，就有可能會告上法庭。 當接到保險公司拒賠通知，消費者要爭取自己的權益時，除了要先瞭解保單契約的規範外，也要對自己所請求的項目與被拒賠的原因有清楚的認知，看看自己請求的理賠是不是在契約規定的拒賠範圍裡。 而且在上法院打官司之前，如果能對業者處理理賠爭議的方式、態度，以及流程有所了解，相信勝算的機會就會比較大。
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由於意外險保險金額較高，保戶若要主張相關理賠，就要想辦法證明事故因果關係。 最直接的作法，可請醫師在診斷證明中，詳細填寫死亡原因；民眾若要自保，就必須強化保險內容，除了投保意外險外，也要確認醫療保障是否足夠，以免意外認定有爭議，在急需用錢時，還要為理賠金煩惱。 申訴率＝申訴案件 / 簽單契約總件數，也就是「買保險、理賠時與保險公司及其業務員發生糾紛的機率」。 透過申訴率，我們可以大略知道這家保險公司在「業務招攬」、「承保範圍」、「事故原因認定」、「理賠金額認定」等方面，是否能讓大多數保戶滿意。
- 至於，消費者和保險公司雙方走到訴訟的地步時，多少都有各自的委屈和一肚子怨氣，但是保險理賠的訴訟，仍需回歸到契約本質、相關事證與因果關係的判定，畢竟訴訟爭的是理而不是氣。
- 經評議中心諮詢顧問意見後，判定莊先生住院原因，與投保前「酒癮」、「癲癇」病症屬同一疾病，因此不予給付理賠金。
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- 第2種保險拒賠的情況，主要是要保人，對於保險契約事項中，並未據實告知，使保險人（保險公司）未能充分評估風險程度、範圍。
- 若你在投保時蓄意隱瞞重要的資料或歪曲事實，保險公司有權拒絕賠償。
應按金管會前開函示原則，於拒賠信函中敘明理由及依據之法令或契約條款，並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述，另應提供公司承辦人之聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。 如果客戶在政府醫院治療，主診醫生是不會為病人填寫保險賠償表格，此時便要向醫管局申請醫療報告（APS），費用是895元，而且需時兩個月。 要注意的是，此費用並非醫療費用，所以不能向保險公司索償。 意外保險由於涉及的賠償金額較少，若然是長期及非經常索賠的客戶，賠償表格一般只需要病人簽署，無需醫生簽署。 惟住院保險賠償金額較大，所以保險公司要求醫生及病人必需填寫及簽署賠償表格，缺一不可。 在保險索償的糾紛中，偶然會看到因為「沒有醫療需要」而被保險公司拒賠的個案。
保險拒賠: 醫療險拒絕理賠常見5項原因
十五年前，莊先生向保險公司投保終身壽險，又在七年前加保住院醫療險；加保後隔年起，陸續因「酒精性精神病、精神官能性憂鬱症、癲癇」多次住院，向保險公司提出理賠申請，卻遭拒絕。 保險公司主張，莊先生在投保住院醫療險之前，就陸續因「癲癇」、「高血脂症」及「急性消化性潰瘍」等疾病就醫治療，屬保前疾病，因此不負理賠責任。 進一步以法院判決經驗來看，只要事故發生原因，與疾病、細菌感染及器官衰竭（退化）有關，就不屬於意外險保障範圍。 原來，業務員主動幫余小葳申請理賠後，保險公司承辦人員告訴他，引流手術在健保認定是處置治療、而非手術；且在余小葳的醫療收據中，也未出現「手術費用」，而是「處置費用」項目；換言之，在保險公司的認定裡，這根本不是門診手術，自然不會給付理賠金。
如大家對危疾保險的投保、核保、保障及索償有任何問題，可於10Life網站《匿名問問題》，即時得到多個持牌顧問的回覆。 為了改善這個問題，我們希望打造一個讓大家安心發表言論、交流想法的環境，讓網路上的理性討論成為可能，藉由觀點的激盪碰撞，更加理解彼此的想法，同時也創造更有價值的公共討論，所以我們推出TNL網路沙龍這項服務。 在掛掉電話後，曉姿覺得自己已經準備好要為人生的風險做一個轉嫁，而且對於什麼才是執行的正確方法、如何處理後續的請領保險、被保險公司拒保該怎麼處理也都有了更正確的觀念。
保險拒賠: 保險不是有保必賠，必懂保險公司不賠7大重點
納斯達克指數曾跌逾1%，最後收復失地倒升，收報11960點，升68點，升幅0.57%。 大型科技股個別發展，蘋果偏軟，亞馬遜及微軟靠穩，Tesla升近8%，波音公司獲新訂單，股價高收逾1%。 保險拒賠 原油期貨價格下跌逾1%，因為美國表示將由戰略石油儲備中，釋放更多原油以增加市場供應。 美國能源部表示，計劃由戰略石油儲備出售2600萬桶石油，而戰略石油儲備已經處於1983年以來最低水平。
保險拒賠: 什麼是拒賠
這篇文章主軸是以理賠爭議處理而寫，但其實金融消費評議中心可以處理包括銀行業、證券業、期貨業、保險業、電子票證業及其他經主管機關公告之金融服務業與消費者產生的民事爭議，例如：業務招攬、條款、作業流程、投資表現等。 假設評議金額為『重大傷病保險金150萬』，評議決定為應賠，但超過一定額度120萬，保險公司是可以拒絕接受評議決定，維持拒賠。 若你同意把申請金額從150萬降為120萬，因為落在一定額度，保險公司就必須接受賠付。 如果提出申訴30天後，保險公司沒有回應或對保險公司處理結果不滿意，記得要在『收到保險公司回覆』或『申訴期限屆滿日』起60天內，向金融消費評議中心申請評議。 保險拒賠 若進一步觀察保險業最常見的理賠爭議案件，壽險部分以手術認定〈11.01%〉、投保時已患疾病或在妊娠中〈10.72%〉和理賠金額認定〈9.99%〉占最多數。 即便過去已明文規定，業務員不得指導保戶干擾醫師如何開立診斷書，不過，從事保險業務工作近8年的黃小姐私下透露，確實常發生保戶要動某項手術後，若該項手術有在保單條款的手術列表中，會請醫師盡量依照條款中的名稱和定義來寫，以避免理賠金額的落差。
保險拒賠: 公司醫保賠唔足點算好？Top Up 醫療保險好重要！
中交城市投資控股有限公司黨委委員、副總經理盧書明接受監察調查。 引用資料時，請註明資料來源，請確保資料之完整性，不得任意增刪，亦不得作為商業使用。 保險拒賠 您同意為您自身言論負完全法律責任，您不會發表不適當言論，包含但不限於惡意攻擊言論、歧視言論、誹謗言論、侵害他人權利或任何違法情事。 「你先生說得沒錯喔，除了承保，也有其他一些結果，比如說批註除外、加費承保、延期承保，也有可能拒保。」松鼠在電話裡解釋。
保險拒賠: 發生狀況時，請領保險要注意哪些地方？
主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。 換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。 過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。 當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。
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除非10Life Financial或相關保險公司/提供商向閣下發送承保通知，否則即使閣下已經提交個人資料，亦不應視保險保障是受約束、有效、已申請或假定成立。 近親（如父母、兄弟姊妹）的病歷，保險公司通常會列出一系列疾病（尤其遺傳性疾病），投保人可因應近親病發的歲數來申報。 另一經常出現被拒賠的原因是「沒有披露重要事實」，佔25%，這多涉及投訴人沒有全面呈報病歷。 「保單條款詮釋」及「沒有披露重要事實」同樣在2015年至2018年保險投訴局收到投訴性質排第一及第二位。 查「鼻竇炎以鼻竇內視鏡檢查及術後治療之爭議」一文， 最後的綜合意見及建議(四)「其他如…腫瘤..」，顯見健保局確實會同意給付，因此全球保險公司「拒賠」顯然不合法 。
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看他們如何與各領域的專家請益討論，逐漸理解正確的保險觀念、認識各樣保單產品的申請、理賠重點，慢慢成長為掌握自己風險狀況、做好未來規劃的成熟大人。 「原來是這樣。所以說只要現在保險公司確定承保，未來我萬一發生狀況，照著合約書中的保險請領方式去做，就一定可以獲得理賠對不對？」曉姿充滿自信地問。 健康告知，否則保費白繳：勿因懶得細讀或心存僥倖心理，而看都不看就一路勾「否」，保險公司可以主張被保人未誠實告知健康狀況，有權解約並沒收已繳保費。 「如果保險公司認為你這個體況有觀察空間，可能讓你過三個月後或一年再去投保一次，屆時保險公司再來評估是否讓你承保，這就是延期承保。而若是保險公司認為你的體況很嚴重了，他們不願意承保，就會直接拒保。」松鼠說道。 投訴委員會認為，這項病歷屬單一事件，不同意保險公司指屬重要事實，所以裁定受保人得直，保險公司需發放約65萬元危疾索償。 出現爭拗多因大家對疾病及觸發病因定義不一，該肝病是否由膽病引起雖然要經醫學判斷，但大家亦應該仔細看清楚保險條款，例如，不保事項引發的其他疾病是否被清楚列明為不保事項等，這影響可以很大。
保險拒賠: 案件發生在2017至2018年期間 涉下線保險經理
惟保險公司指投訴人情況不符合「其他嚴重冠狀動脈疾病」的定義，拒絕賠償。 有受保人因排便習慣改變持續1個月，在私家醫院接受結腸鏡檢查及瘜肉切除手術，被確診患「直腸癌」，兩個月後他接受腹腔鏡直腸切除手術，其後向保險公司就「癌症」提交危疾索償，涉款80萬元。 但保險公司認為不符合保單內的「癌症」定義，拒絕賠償。 免責期是指保險公司須觀察被保人的狀況，是否真的已達到需要理賠的條件，有免責期的險種大多為長期照顧險。
保險拒賠: 意外險
即使是身體有狀況或曾被拒保過都要誠實說明，因為每家公司的核保政策皆不相同，也許在誠實告知的情況下也能通過投保的申請。 若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。 而經過這件事，余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課，並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。 「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。
雖然保發中心的保險申訴調處委員會，是由主管機關指定，代為協助處理保險理賠爭議案件。 然而，消費者不免要問，如果保發中心調處的結果是保險公司應該理賠，但保險公司無法接受決議或對委員會成員的專業有質疑，仍然拒賠時，身為民間單位的保發中心所做出的調解決定是否具有強制力？ 對於這種情形，保險局是否會以主管機關的身分介入處理？
保險拒賠: 重點4：條款中對「手術」的定義。
不過，無論保險公司怎樣問，投保人都應該履行「最高誠信」、如實作答。 不少投保人都依賴保險代理去填寫申請書，但要注意，若部分保險代理叫你隱瞞病歷，你亦要小心，因為一經簽名亦代表你同意申請表所填寫的資料，往後若被拒賠，投訴亦有蝕底。 另外值得一提，上述兩個個案，事主都於投保後一年左右索償，保險公司對於這類早期索償通常會查核得非常嚴謹，看看受保人是否漏報病歷、或有已存在疾病。 如果保險公司於索償時，發現受保人沒有申報重要事實，而要拒賠，一般情況下，保險公司會推翻整份合約（俗稱VOID單），退回已交保費予投保人，就好像合約沒有發生過一樣。 裁決：委員會認為，投訴人因上下肢無力等求診，並被轉介至內科建議作電腦斷層掃描，雖然她沒被診斷患上任何疾病，亦沒獲處方藥物治療，但因她在投保申請書上，在有否被建議接受任何醫療檢驗如掃描檢查等選項上，選擇了「否」。